《当代歧黄25双脉象学》第十章 临床实战—-常见病证的脉象坐标 第一节

第十章 临床实战——常见病证的脉象坐标

第一节 外感病与内科杂病

【岐黄医理指导思想】

《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”临床实战是检验理论的试金石。本节将二十五双脉象坐标应用于常见外感病与内科杂病——感冒、咳嗽、失眠、高血压，每个病证按固定格式讲解：核心脉象坐标、辨证要点、治疗原则、针灸选穴、方药举例（含君臣佐使分析）。使读者能够从脉象坐标直接走向临床治疗。

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一、感冒——风寒与风热的脉象鉴别

感冒是外感病中最常见的病证。其核心在于区分风寒与风热，而二十五双脉象坐标可以精确鉴别。

1. 风寒感冒

风寒感冒是风寒之邪外束肌表，肺气失宣所致。

核心脉象坐标：

· 沉浮维度：浮太过（脉位浅，轻取即得）——气机在表

· 热-寒双：寒太过（指下温度低）——阴寒外束

· 数-迟双：迟太过（脉率低于60次/分）——寒证

· 实-虚双：实太过（搏动有力）——邪实

· 滑-涩双：涩太过（艰涩不畅）——寒凝经脉

风寒感冒的脉象特征：浮紧有力，指下寒凉，脉率偏慢。

辨证要点：

恶寒重，发热轻，无汗，头痛身痛，鼻塞流清涕，口不渴，舌苔薄白。脉象浮紧有力。

治疗原则：

辛温解表，宣肺散寒。治则依据：沉浮-浮太过宜解表，热-寒太过宜温散，涩太过宜通阳。

针灸选穴：

· 主穴：风池、大椎、风门、列缺、合谷

· 手法：风池、大椎、风门温针或艾灸（散寒），列缺平刺（宣肺），合谷泻法（解表）

· 随证加减：头痛加太阳；鼻塞加迎香；身痛加身柱

方药举例：

· 主方：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）

· 君：麻黄——辛温发汗，宣肺散寒，开腠理，为发汗解表之主药

· 臣：桂枝——助麻黄发汗散寒，兼温通经脉

· 佐：杏仁——宣肺降气，止咳平喘，助麻黄宣肺

· 使：甘草——调和诸药，益气和中

· 加减：寒重加细辛、羌活；咳重加紫菀、款冬花

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2. 风热感冒

风热感冒是风热之邪犯表，肺气失和所致。

核心脉象坐标：

· 沉浮维度：浮太过（脉位浅）——气机在表

· 热-寒双：热太过（指下温度高）——阳热在表

· 数-迟双：数太过（脉率超过90次/分）——热证

· 实-虚双：实太过（搏动有力）——邪实

· 滑-涩双：滑太过（流利如珠）——风热之邪

风热感冒的脉象特征：浮数有力，指下温热，脉率偏快。

辨证要点：

发热重，恶寒轻，有汗或少汗，头痛咽痛，鼻塞流黄涕，口渴，舌苔薄黄。脉象浮数有力。

治疗原则：

辛凉解表，疏风清热。治则依据：沉浮-浮太过宜解表，热-寒热太过宜清热，数-迟数太过宜清泄，滑太过宜疏风。

针灸选穴：

· 主穴：大椎、曲池、合谷、风池、外关

· 手法：大椎点刺放血（清热），曲池、合谷泻法（疏风清热），风池平刺，外关泻法

· 随证加减：咽痛加少商点刺放血；咳嗽加肺俞、列缺；头痛加太阳、印堂

方药举例：

· 主方：银翘散（银花、连翘、薄荷、荆芥、牛蒡子、桔梗、甘草）

· 君：银花、连翘——清热解毒，疏散风热

· 臣：薄荷、牛蒡子——疏风清热，利咽解毒；荆芥——辛散透表，助君透邪外出

· 佐：桔梗——宣肺止咳，载药上行

· 使：甘草——调和诸药，益气和中

· 加减：热重加黄芩、石膏；咳重加杏仁、前胡；咽痛加射干、马勃

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二、咳嗽——风寒与风热的脉象鉴别

咳嗽是肺气上逆的表现。风寒与风热咳嗽的脉象鉴别，与感冒类似，但更注重肺部的定位。

1. 风寒袭肺证

核心脉象坐标：

· 上下维度：降太过（肺气壅滞）——气机不降

· 沉浮维度：浮太过——气机在表

· 热-寒双：寒太过——寒邪外束

· 滑-涩双：涩太过——寒凝经脉

· 左右维度：右太过（右寸为主）——病位在肺

风寒袭肺的脉象特征：右寸浮紧有力，指下寒凉，脉率不数。

辨证要点：

咳嗽声重，痰稀色白，恶寒无汗，鼻塞流清涕，舌苔薄白。脉浮紧。

治疗原则：

疏风散寒，宣肺止咳。治则依据：沉浮-浮太过解表，上下-降太过宣肺，热-寒太过温散。

针灸选穴：

· 主穴：肺俞、风门、列缺、合谷、太渊

· 手法：肺俞、风门温针（散寒），列缺平刺（宣肺），合谷泻法（解表），太渊补法（益肺气）

· 随证加减：痰多加丰隆；喘加定喘

方药举例：

· 主方：三拗汤合止嗽散（麻黄、杏仁、甘草、荆芥、紫菀、百部、桔梗）

· 君：麻黄——宣肺散寒，止咳平喘

· 臣：杏仁——降气止咳，助麻黄宣肺；荆芥——疏风散寒，透邪外出

· 佐：紫菀、百部——润肺止咳，化痰降气；桔梗——宣肺利咽，载药上行

· 使：甘草——调和诸药，益气和中

· 加减：寒重加细辛、干姜；痰多加法夏、陈皮

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2. 风热犯肺证

核心脉象坐标：

· 上下维度：降太过（肺气壅滞）——气机不降

· 沉浮维度：浮太过——气机在表

· 热-寒双：热太过——热邪在表

· 数-迟双：数太过——热证

· 滑-涩双：滑太过——痰热

· 左右维度：右太过（右寸为主）——病位在肺

风热犯肺的脉象特征：右寸浮数有力，指下温热，脉率偏快。

辨证要点：

咳嗽频剧，痰黄黏稠，咽痛口渴，发热恶风，舌苔薄黄。脉浮数。

治疗原则：

疏风清热，宣肺止咳。治则依据：沉浮-浮太过解表，热-寒热太过清热，数-迟数太过清泄，滑太过化痰。

针灸选穴：

· 主穴：大椎、曲池、合谷、肺俞、列缺

· 手法：大椎点刺放血（清热），曲池、合谷泻法（清热），肺俞平刺，列缺平刺

· 随证加减：咽痛加少商点刺；痰多加丰隆泻法；胸痛加膻中

方药举例：

· 主方：桑菊饮（桑叶、菊花、杏仁、连翘、薄荷、桔梗、甘草）

· 君：桑叶、菊花——疏风清热，宣肺止咳

· 臣：杏仁——降气止咳；连翘、薄荷——清热解毒，疏散风热

· 佐：桔梗——宣肺利咽，载药上行

· 使：甘草——调和诸药，益气和中

· 加减：热重加黄芩、石膏；痰黄加瓜蒌、贝母；咽痛加射干、玄参

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三、失眠——实证与虚证的脉象鉴别

失眠的核心在于区分实证与虚证。实证多因心火亢盛、肝郁化火；虚证多因心脾两虚、阴虚火旺。

1. 心火亢盛证（实证）

核心脉象坐标：

· 上下维度：升太过——气机上冲

· 左右维度：左太过（左寸为主）——病位在心

· 沉浮维度：浮太过——气机在表（上冲之势）

· 热-寒双：热太过——心火亢盛

· 数-迟双：数太过——热证

· 实-虚双：实太过——邪实

心火亢盛的脉象特征：左寸浮数有力，指下温热，脉率偏快。

辨证要点：

心烦不寐，多梦易醒，口舌生疮，小便短赤，舌尖红，脉数。

治疗原则：

清心泻火，安神定志。治则依据：上下-升太过宜潜降，左太过宜泻心，热-寒热太过宜清热。

针灸选穴：

· 主穴：少府、劳宫、大陵、神门、内关

· 手法：少府、劳宫、大陵泻法，大椎点刺放血，内关平刺，神门平刺

· 随证加减：心烦加太冲；口疮加廉泉

方药举例：

· 主方：导赤散（生地、木通、竹叶、甘草）或朱砂安神丸

· 君：生地——凉血滋阴，清心火

· 臣：木通——清心降火，利尿导热下行；竹叶——清热除烦

· 佐使：甘草——调和诸药，益气和中

· 加减：热重加黄连、栀子；阴伤加麦冬、玄参

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2. 心脾两虚证（虚证）

核心脉象坐标：

· 上下维度：升不及（清阳不升）——气机升发无力

· 左右维度：右不及（右关为主）——病位在脾

· 沉浮维度：沉不及——气机在里不足

· 实-虚双：虚太过——正气亏虚

· 滑-涩双：涩不及（濡弱）——气血不足

心脾两虚的脉象特征：右关沉细无力，脉率正常或偏慢，指下不热。

辨证要点：

多梦易醒，心悸健忘，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔薄。

治疗原则：

补益心脾，养血安神。治则依据：上下-升不及宜升提，右不及宜补脾，虚太过宜补益。

针灸选穴：

· 主穴：心俞、脾俞、神门、三阴交、足三里

· 手法：心俞、脾俞补法，神门平刺，三阴交补法，足三里补法

· 随证加减：心悸加内关；纳呆加中脘

方药举例：

· 主方：归脾汤（黄芪、党参、白术、茯神、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、甘草）

· 君：黄芪、党参——补脾益气，养血生津

· 臣：白术——健脾燥湿，助君补中；茯神、龙眼肉、酸枣仁——养心安神

· 佐：远志——交通心肾，安神定志；木香——理气醒脾，使补而不滞

· 使：甘草——调和诸药，益气和中

· 加减：血虚加当归、熟地；失眠重加合欢皮、夜交藤

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四、高血压——肝阳上亢与痰湿内阻的脉象鉴别

高血压的核心病机在于肝阳上亢与痰湿内阻，脉象鉴别至关重要。

1. 肝阳上亢证

核心脉象坐标：

· 上下维度：升太过——气机上冲

· 左右维度：左太过（左关为主）——病位在肝

· 沉浮维度：浮太过——气机在表（上冲之势）

· 热-寒双：热太过——阳热亢盛

· 数-迟双：数太过——热证

· 实-虚双：实太过——邪实

· 滑-涩双：滑太过（痰热）或涩太过（血瘀）

肝阳上亢的脉象特征：左关弦数有力，指下温热，脉率偏快。

辨证要点：

头痛眩晕，面红目赤，烦躁易怒，口苦咽干，舌红苔黄。

治疗原则：

平肝潜阳，清泻肝火。治则依据：上下-升太过宜潜降，左太过宜泻肝，热-寒热太过宜清热。

针灸选穴：

· 主穴：太冲、行间、风池、百会、三阴交

· 手法：太冲、行间泻法，百会平刺（潜阳），风池平刺，三阴交补法（引火下行）

· 随证加减：头痛加太阳、率谷；眩晕加印堂、头维

方药举例：

· 主方：天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、桑寄生、益母草、茯神）

· 君：天麻、钩藤——平肝潜阳，息风止痉，直指肝阳上亢之主证

· 臣：石决明——助君平肝潜阳；栀子、黄芩——清肝泻火

· 佐：牛膝——引血下行；杜仲、桑寄生——补肝肾；益母草——活血利水

· 使：茯神——安神定志，引药入心

· 加减：便秘加大黄；失眠加夜交藤、合欢皮

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2. 痰湿内阻证

核心脉象坐标：

· 左右维度：右太过（右关为主）——病位在脾胃

· 沉浮维度：沉太过——气机在里（痰湿内阻）

· 滑-涩双：滑太过——痰湿内盛

· 实-虚双：实太过——邪实

· 热-寒双：寒不及（不寒不热）——痰湿为阴邪但未化热

痰湿内阻的脉象特征：右关弦滑有力，脉率正常或偏缓，指下不热。

辨证要点：

头重如裹，胸闷脘痞，纳呆呕恶，形体肥胖，舌苔白腻。

治疗原则：

化痰祛湿，健脾和胃。治则依据：右太过宜泻脾胃，滑太过宜化痰，沉太过宜化湿。

针灸选穴：

· 主穴：丰隆、中脘、阴陵泉、三阴交、足三里

· 手法：丰隆、中脘泻法（化痰），阴陵泉、三阴交平刺（利湿），足三里补法（健脾）

· 随证加减：头重加百会、头维；胸闷加膻中、内关

方药举例：

· 主方：半夏白术天麻汤（半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、甘草、生姜、大枣）

· 君：半夏——燥湿化痰，降逆止呕；天麻——平肝息风，化痰止眩

· 臣：白术——健脾燥湿，助君化痰；茯苓——健脾利湿，助君祛湿

· 佐：陈皮——理气和胃，化痰降逆；生姜——和胃止呕，助半夏降逆

· 使：甘草、大枣——调和诸药，益气和中

· 加减：痰多胸闷加瓜蒌、薤白；眩晕加泽泻、荷叶

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【本节小结】

· 感冒分风寒、风热：风寒脉浮紧有力、指下寒凉；风热脉浮数有力、指下温热。

· 咳嗽分风寒、风热：风寒脉右寸浮紧，治宜疏风散寒；风热脉右寸浮数，治宜疏风清热。

· 失眠分实证、虚证：心火亢盛脉左寸浮数，治宜清心泻火；心脾两虚脉右关沉细，治宜补益心脾。

· 高血压分肝阳上亢、痰湿内阻：肝阳上亢脉左关弦数，治宜平肝潜阳；痰湿内阻脉右关弦滑，治宜化痰祛湿。

· 每个病证都有明确的脉象坐标依据、针灸选穴和方药举例（含君臣佐使分析），读者可直接应用于临床。