骗取超1200万元，中医馆为何成医保诈骗“流水线”？

新华调查丨骗取超1200万元，中医馆为何成医保诈骗“流水线”？

两年多时间骗保记录5万余条

去年7月，上海市公安局刑侦总队与市医保局、虹口分局刑侦支队联合排查发现，上海逸养中医门诊部医保报销记录存在大量重复开药与理疗项目，不少开药记录是医疗机构内部人员所为。警方推测存在骗取医保基金嫌疑。

“经过侦查，我们锁定了医院职工赵某。他和配偶只有40多岁，却频繁就诊，半年内就诊超过300次。”虹口分局刑侦支队副支队长于碧波说。

此外，赵某每周带人来这家医疗机构及上海三针堂中医馆就诊，半年来几乎从不间断。专案组民警调查发现，赵某在内的多名人员驾驶专用商务车，在上海不同地点集中接人，送到上述两家医疗机构。

“这些人被统一带到诊室，但身着白大褂的工作人员并未进行问诊，直接开具缴费单要求其签字。”办案人员说，医疗机构内部人员还通过“黄牛”租借他人医保卡来虚开诊疗记录等。

经比对，同一时间内，就诊记录显示有十几人，但实际就诊只有两三人。“这部分凭空出现的就诊记录就是‘卡到人不到’。”办案人员告诉记者。

经调查，两家医疗机构实际控制人为严某，其名下还有一家中药饮片厂。严某联合机构股东、高管，以业绩和升职等为由，威逼诱导职工虚开大量诊疗项目，并利用中药饮片厂套取贵重药材。“开出来的党参、鹿茸等贵重药材被私吞，再用价值不到1%的廉价药材串换。”于碧波说。

经初步查明，该团伙两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。目前，严某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。

团伙式作案、全链条造假

记者了解到，犯罪嫌疑人严某等医院管理层与“黄牛”、参保人等内外勾结，团伙式作案、全链条造假，犯罪手法极具隐蔽性。

——小利诱惑，引诱中老年参保人。据悉，严某等犯罪嫌疑人与“黄牛”长期合作，主要招揽50岁到80岁的中老年参保人虚假就诊。

“这些‘黄牛’大多在中医馆和养生店工作，平时接触到的中老年人较多。他们会主动跟中老年人搭讪，提供情绪价值，等熟络之后，再以赠送推拿服务、免费中药、百元左右好处费等，引诱中老年人帮忙‘配合看病’。”办案人员说，有的“黄牛”会以每月数百元的价格向中老年人长期租用医保卡。

——手段专业，利用监管难点。中医医保报销项目全链条、全流程监管难度较大，犯罪嫌疑人正是看准了这一点，多开虚开各类理疗服务，套取贵重药材。

“例如灸法、拔罐、推拿以及一些特殊疗法的中医理疗项目，很难对是否服务、服务次数等，做到完全留痕、全量监管。”于碧波说，中药熬制过程中，实际用了哪些药材、药材等级如何、具体生长年限、不同药材搭配比例，也存在一定的监管难度。

——制造假象，企图掩人耳目。犯罪嫌疑人要求“黄牛”和司机将部分参保人带入医院，通过公共区域摄像头记录其挂号、进入诊室、签字交费等环节，营造一种参保人在医院真实就诊的假象。

此外，犯罪嫌疑人私吞名贵药材后，通过严某名下的中药饮片厂，将串换的廉价药剂邮寄出去，做到快递留痕。

协同防范新型医保诈骗

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。受访人士表示，要紧盯重点人群和问题多发领域，多部门协同治理，对各类骗取医保基金的新型违法犯罪重拳出击、严查严打。

据了解，国家医保局已在全国部署开展利用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题的专项行动，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，将于10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动。

于碧波表示，要根据医保诈骗出现的新情况新特点进行全链条打击，医疗机构、养老服务机构等围绕虚假诊疗定期自查自纠，相关部门加大监管力度，盯牢重点人群和假病人、假病情、假票据等异常情况。

“加强医保、卫健、公安等部门联动，畅通信息互享，打好监管‘组合拳’。”上海市医保局行政执法处处长龚波说，综合运用现场检查、数据筛查、飞行检查等方式，加强大数据、人工智能、区块链等技术应用，建立健全智能监控机制，实现全要素监管，强化行刑衔接、行纪衔接等惩罚手段。

“没有参保人的参与，不法分子难以达到目的。”上海市公安局刑侦总队五支队民警陈领表示，近年来的医保诈骗案件中，大量参保的中老年人参与其中，应进一步加强宣传教育。“出借医保卡属于违法行为，或将承担法律责任，大家务必提高法律意识，不要贪图小利，抱有侥幸心理。”